Dados pessoais

ID:

Idade:

    • anos

Género:

Código Postal:

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Medidas antropométricas

  • Kg
  • cm
  • cm
    • mmHg
    • mmHg
  • mg/dL
  • mg/dL
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Estilo de Vida

Bioimpedância (0 - 100 %)

    • %

Equilíbrio (1, 2 ou 3)

Flexibilidade (0 - 50 cm)

    • cm

Preensão Manual (0 - 200 LBS)

    • LBS

Tempo de reacção (0.001 - 1 s)

    • s

Espirometria (0 - 100 %)

    • %

Visão (1, 2 ou 3)

Variabilidade da frequência cardíaca (1 - 6 ms)

    • ms
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Atividade e exercício físico

2.1. Pensando no seu dia-a-dia, considera que tem um estilo de vida sedentário?

2.2. Quanto tempo, em média, despende, por dia, em atividades moderadamente intensivas?

2.3. Pratica, regularmente, algum tipo de atividade física (por semana)?

Qual(ais)?

2.4. Quantos dias, por semana, pratica exercício físico? (tempo especialmente dedicado à prática de exercício físico e não atividades do dia-a-dia)

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Bem-estar/qualidade de vida, coesão social e independência funcional

3.1. Qual o seu grau de concordância em relação à frase: “Sinto-me satisfeito(a) com a minha vida”.

3.2. Entre família e amigos, a quantas pessoas poderia recorrer em caso de necessidade de ajuda?

3.2.1. As pessoas a quem poderia recorrer residem:

3.3. Consegue realizar as seguintes atividades do dia-a-dia, sem limitações?

3.3.1 Higiene pessoal (lavar-se e vestir-se sozinho):

3.3.2 Mobilidade (subir e descer escadas com facilidade):

3.3.3 Lidar com dinheiro (fazer compras, pagar contas, etc):

3.3.4 Uso de tecnologias digitais (computador, smartphone, e-mail, redes sociais, etc):

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Nutrição

4.1. Considera que segue uma dieta saudável e variada?

4.2. Numa semana normal, com que frequência come/bebe os seguintes alimentos/bebidas?

  Uma vez ou mais por dia 4-6 vezes semana 1-3 vezes semana Menos de 1 vez semana Nunca Prefere não responder
Vegetais e frutas
Leite e derivados
Peixe, carne e ovos
Pão, massas ou cereais
Leguminosas (grão, feijão, ervilhas)
Fritos e alimentos salgados
Doces (sobremesas, refrigerantes ou >5 bolachas)
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Tabaco, álcool e substâncias ilícitas

5.1. Fuma de forma regular?

5.2. Já fumou de forma regular?

5.3. Há quanto tempo deixou de fumar?

5.4. É consumidor regular de bebidas alcoólicas (para além de 1 copo de vinho ou cerveja à refeição)?

5.5. Já alguma vez foi consumidor regular de bebidas alcoólicas?

5.6. Consome substâncias ilícitas de forma regular?

5.7. Já consumiu substâncias ilícitas de forma regular?

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Hábitos e qualidade de sono

6.1. Dorme bem?

6.2. Quantas horas por noite?

6.3. Quantas vezes acorda durante a noite?

6.4. Quando acorda sente-se cansado?

6.5. Toma medicamentos para dormir?

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Saúde e doença

a) Doenças (no geral)

7.1. Tem alguma(s) doença(s) que lhe tenha sido comunicada por um médico ou outro profissional de saúde?(que dure há mais de 6 mesees)

b) Saúde mental

7.2. O seu médico diagnosticou-lhe algum destes problemas de saúde mental?

7.3. Tem, ou teve, alguma das seguintes situações?

c) Terapêutica

7.4. Quantos medicamentos diferentes toma por dia? (comprimidos, drageias, xaropes, insulina, etc)

7.5. Toma regularmente produtos naturais com fins terapêuticos? (chás, suplementos, etc)

d) Estado de saúde atual

7.6. De uma maneira geral, como considera o seu estado de saúde?

Como avaliaria a sua saúde hoje, numa escala de 0 a 100? (em que 0 significa a pior saúde que possa imaginar e 100 a melhor)

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Para finalizar este questionário, pedimos-lhe que nos faculte as seguintes informações, se assim desejar:

8.1. Que grau de ensino completou?

8.2. Qual a sua situação profissional?

8.3. Qual a sua profissão? (última profissão exercida, caso reformado ou desempregado)

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